Preguntas Frecuentes


¿Qué es el Plan Básico de Salud (PBS)?
Es un conjunto de servicios de salud, otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social. Los servicios ofertados son de carácter integral, es decir, incluye prevención de enfermedades y promoción de la salud, atención a los enfermos, ambulatoria y hospitalaria, diagnósticos, servicios odontológicos, medicamentos y rehabilitación.
¿Qué es el Plan de Servicios de Salud (PDSS)?
Es producto del acuerdo firmado por todos los actores del sistema el 19 de diciembre de 2006 , para entrar en vigencia el Seguro Familiar de Salud para el Régimen Contributivo. Es considerado como la primera versión del PBS. Inició su aplicación el primero de junio de 2007.
¿Cuál es la diferencia entre el PBS y el PDSS?
El PBS tiene un catálogo definido con todos los servicios de salud, el PDSS define gradualidad en la entrega de esos servicios, establece co-pagos, topes y cuotas moderadoras.
¿El PDSS me cubre medicamentos?
Sí, todos los medicamentos en internamiento son cubiertos y los ambulatorios que están incluidos en el cuadro de medicamentos esenciales aprobado por Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS), pero para recibir este beneficio debe hacer un copago y presentar una receta en el modelo establecido. La cobertura según lo establecido en el PDSS.

Para los afiliados de ARS MetaSalud, no requerimos la receta única, sólo la receta entregada por el centro o el medico
¿Cuáles son los servicios con gradualidad?
Son todos aquellos servicios que no entran de inmediato con el PDSS, sino que irán incorporándose al catálogo para ampliar la oferta de servicios de salud. Permanecen en gradualidad algunos servicios odontológicos.
¿Qué es el copago?
Es el aporte en dinero que hace el (los) beneficiario(s) a una parte del total del costo de los servicios de consultas ambulatorias o por diferencia de cobertura, cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso del servicio.

Del monto total de medicamentos cubiertos por el PDSS, la ARS a que pertenezca el afiliado deberá cubrir el 70% y el usuario el 30%, es un pago compartido, el porcentaje está establecido por la Ley 87-01.
¿Cuáles son los diferentes subsidios que contempla el Plan Básico de Salud?
Subsidio por Incapacidad Temporal o por Enfermedad no Profesional.

Son los pagos en dinero otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo en caso de una incapacidad temporal por enfermedad no profesional.

Subsidios por Maternidad.

Es el pago en dinero otorgado a la trabajadora afiliada del Régimen Contributivo equivalente a tres meses del salario cotizable, otorgados en las condiciones y formas que para tales fines se establecen. Su aplicación inició el 01.09.2008
¿A cuáles personas cubre el Plan de Servicios de Salud del Seguro Familiar de Salud?
  • El (la) trabajador(a) afiliado(a).
  • El pensionado del Régimen Contributivo, independientemente de su edad y estado de salud.
  • El (la) cónyuge del afiliado y del pensionado, o el (la) compañero(a) de vida con quien haya mantenido una vida marital durante los tres años anteriores a su inscripción, o haya procreado hijos, siempre que ambos no tengan impedimentos legales para el matrimonio.
  • El (la) (los) hijo(a)(s) menor(es) de 18 años del afiliado.
  • El (la) (los) hijo(a)(s) del afiliado hasta 21 años, cuando sean estudiantes.
  • El (la) (los) hijo(a)(s) discapacitados independientemente de su edad, que dependan del afiliado o del pensionado.
  • En forma complementaria, podrán incluir a otros familiares que dependan del afiliado o pensionado siempre que el afiliado cubra el costo de su protección, ascendente a RD$835.89, de acuerdo a la resolución del CNSS No.155-03
¿Cuáles documentos debo depositar para afiliarme a ARS MetaSalud en el PDSS?
  • Acta de matrimonio o declaración jurada de unión libre (para los no solteros).
  • Copia de la cédula de identidad y electoral (para los mayores de edad).
  • Acta de nacimiento (para los menores de 18 años).
  • Para los mayores de edad, entre 18 y 21 años, certificación actualizada del centro de estudios correspondiente.
  • Formulario de afiliación (facilitado por ARS MetaSalud).
  • Documentación de los padres.
  • Certificación médica para los discapacitados.
¿Cuánto deben descontarme por mi seguro médico de ley?
El afiliado y la empresa deben realizar un aporte total de 10.13% del salario del empleado. Al afiliado se le descontará el 3.04% y al empleador el 7.09%.
¿Cuál es el tope de salario cotizable para el Seguro Familiar de Salud?
Hasta diez (10) salarios cotizables.
¿Qué son los Planes Complementarios?
Son aquellos servicios pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS/SNS) destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.
Si trabajo de forma independiente, ¿puedo contratar un plan voluntario de salud?
Sí, los planes voluntarios son todos aquellos tipos de planes individuales, familiares o colectivos de salud, diseñados y administrados en beneficio de las personas o núcleos familiares que no cotizan al Sistema Dominicano de Seguridad Social.

Las personas afiliadas a estos planes no forman parte de la población registrada en nóminas de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), por consiguiente no son parte del Régimen Subsidiado, ni del Régimen Contributivo en Salud
¿Cuáles son los derechos de afiliación para el PDSS?
  • Derecho a ser afiliado a una ARS sin importar condición social, sexo, salud y edad.
  • Derecho a afiliar al cónyuge, hijos e hijastros menores de 18 años, hasta 21 años si estudian y de por vida si son discapacitados.
  • Derecho a afiliar a los padres e hijos mayores de 21 años solteros, si son dependientes económicos, pagando la cuota correspondiente a su afiliación.
  • Derecho a cambiar de ARS una vez por año.
¿Cuáles atenciones puedo recibir inmediatamente me afilio a una ARS MetaSalud?
Atenciones de emergencia y de parto.
Para tener acceso a todas las prestaciones, ¿cuánto tiempo debo esperar?
Tienes derecho a recibir todas las prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) a partir de los 30 días de la afiliación.
Si pierdo el empleo, ¿cuánto tiempo me cubre el seguro de PBS?
Durante 60 días contados a partir de la fecha de desafiliación, tú y tu familia estarán cubiertos por el PBS, siempre y cuando hayan estado afiliados a una ARS/SNS como mínimo durante los seis (6) meses anteriores a la pérdida del empleo.
¿Qué son los Puntos de Servicios MetaSalud?
Son estafetas ubicadas en los principales centros de salud de nuestro país, donde puedes contar con asistencia personalizada y recibir, los servicios disponibles, ubicaciones y horarios.
¿Qué hago antes de acudir a una consulta médica?
Verifica cuál es el plan que tienes con ARS MetaSalud.

  • Busca el listado de prestadores de servicios de salud, la clínica o médico de tu preferencia que estén afiliados a tu plan.
  • Lleva siempre a la consulta tu carné o cédula de identidad.
  • Ten pendiente que, en la mayoría de los casos, debes pagar una diferencia al médico, la cual varía dependiendo de cada especialista. Por esta razón te recomendamos llamar al consultorio antes de trasladarte.
  • Los médicos generalmente trabajan por orden de llegada de los pacientes o por citas previas, verifica esta información antes de llegar al médico para que te puedas programar.
¿Qué hago en caso de un internamiento o intervención quirúrgica?
  • Para cualquier internamiento o intervención quirúrgica, que no sea de emergencia, recomendamos que solicites una segunda opinión médica
  • Una vez confirmado el diagnóstico, verifica las coberturas de tu plan.
  • Toma en consideración que los internamientos en suites o habitaciones de lujo no están contempladas en tu plan.
  • Si te informan que no hay disponibilidad de habitación y te ves obligado a tomar una habitación de mayor precio a la que te corresponde, infórmale a la clínica que no estás dispuesto a pagar diferencia y que te adaptarías a tu plan cuando se desocupe la habitación que te corresponda.
  • Se pueden presentar cobros de partidas no cubiertas por tu plan, las cuales debes saldar en el momento de recibir el servicio o antes de salir de la clínica. Algunas de estas pueden ser:
    • Exceso en costo de habitación.
    • Cama de acompañante
    • Alimentación y otros gastos del acompañante.
    • Gastos de telefonía.

      Durante tu permanencia en el centro médico, serás visitado por un representante nuestro quien te orientará sobre tus deberes y derechos durante el internamiento y te servirá de enlace para canalizar tus inquietudes sobre el prestador de servicio de salud.
¿Qué hago ante una cirugía de emergencia?
Para las emergencias en las que peligre tu vida o la de tus dependientes, debes dirigirte al centro de salud más cercano. Si éste no está incluido en la red de prestadores de tu plan, una vez se estabilice la condición de salud del paciente, se evalúa si podrá ser trasladado.

Si el traslado no es posible y el centro no está afiliado, recuerda solicitar recibos de los servicios pagados para tu posterior reembolso, de acuerdo a las coberturas de tu plan.

Tan pronto sea posible, es importante que te comuniques con nosotros para hacer los trámites correspondientes a nuestras oficinas.
¿Qué es el proceso de Traspaso?
En ARS MetaSalud, orientamos y brindamos apoyo a nuestros clientes y ciudadanía en general, sobre el proceso de traspaso. El mismo inició el 18 de agosto 2008 entre las Administradoras de Riesgos de Salud, donde los diferentes afiliados pueden recibir los servicios de la ARS de su preferencia.
¿Por qué un afiliado o cliente debe conocer el proceso de traspaso?
  • Decisión de optar por otra Administradora de Riesgos Salud, haciendo uso del derecho de libre elección
  • Porque el Plan Básico del afiliado se encuentre registrado en un ARS diferente a la del Plan Especial. Cuando ambas coberturas están en una misma ARS, el afiliado contará con la simultaneidad de beneficios y el descuento en la prima de los planes especiales
¿Cuáles son los requisitos para solicitar y aplicar al traspaso?
  • El titular debe contar con 12 cotizaciones consecutivas al Seguro Familiar de Salud.
  • Los pagos del afiliado a la Tesorería de la Seguridad Social deberán encontrarse al día.
  • Que ninguno de los integrantes del núcleo familiar tenga alguna cirugía electiva, ni se encuentre en tratamiento a consecuencia de una enfermedad catastrófica.
  • Que el solicitante no se encuentre afiliado a SENASA en condición de empleado público o en una ARS de autogestión institucional* en condición de empleado de la institución.
  • ARS de autogestión institucional son aquellas entidades integradas por sus propios empleados y/o trabajadores de un mismo sector.
¿Cuáles son los derechos del afiliado?
  • Puedes solicitar el traspaso de tu núcleo familiar a la ARS de tu preferencia.
  • Continuarás recibiendo servicios de la ARS Origen1, pues la misma recibirá las cápitas de tu núcleo familiar hasta que el traspaso sea efectivo.
  • ARS Origen es responsable de garantizar la cobertura del afiliado durante todo el proceso de traspaso.
  • El titular lleva consigo todos los dependientes declarados en su núcleo familiar.
  • Disfruta de tarifas preferenciales en el Plan Especial de Salud por contratarlo en la misma ARS donde tiene la cobertura del PBS.
  • Una vez sea efectivo el traspaso, la ARS Destino2 debe garantizar las atenciones a pesar de que el afiliado no cuente con el carné.
  • El traspaso es efectivo el primer día del mes siguiente, una vez cumplido el plazo de 30 días.

Definiciones:
ARS Origen1: donde te encuentras afiliado actualmente.
ARS Destino2: donde deseas afiliarte.
SUIR3: Sistema Único de Información y Recaudo, provisto por la TSS.
UNIPAGO: Empresa Procesadora de Base de Datos.
TSS: Tesorería de la Seguridad Social.
SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
¿Cuáles son los pasos de traspaso para el proceso entre las Administradoras de Riesgo de Salud?
Rol del Afiliado:
  • Debes presentarte personalmente ante un representante de la ARS Destino con tu cédula de identidad.
  • El representante de la ARS Destino2 verifica si estás apto para el traspaso, habiendo cumplido con las 12 cotizaciones consecutivas en la ARS Origen.
  • Si el sistema provisto por la Tesorería de la Seguridad Social (SUIR3) determina que no cumples con las condiciones requeridas para el traspaso, procede a emitir la Notificación de Rechazo de Solicitud de Traspaso
  • Si aplicas para el traspaso, se emite el formulario de Notificación de Desafiliación y de Solicitud de Traspaso. Este incluye el Número Único de Control de Traspaso (NUCT), asignado por el SUIR. El formulario será impreso por la ARS Destino y deberás firmarlo con la firma que aparece en tu cédula y sellado con tus huellas dactilares y con la firma y sello de la ARS Destino.
  • La ARS Destino te entrega una copia impresa de la imagen escaneada del formulario como comprobante de la solicitud.
  • La ARS Destino debe notificarte cuando haya concluido el proceso de traspaso y confirmar tu afiliación y la de tus dependientes. La ARS Destino tiene 15 días para entregar nuevos carnés; cualquier servicio médico tanto para el titular como para los dependientes, debe prestarse de inmediato con la presentación de la cédula.
¿Existe un plazo límite para traspasarme de ARS?
No, no existe un plazo límite. Solo tienes que cumplir con los requisitos para realizar el cambio